L'embolie pulmonaire

Malgré d'importants progrès réalisés, l'embolie pulmonaire reste fréquente et parfois mortelle. Ainsi on estime sa fréquence à 100 000 cas par an en France, dont 10 000 à 20 000 mortels (en 2006, dans notre pays, 5 065 décès avaient comme cause initiale une maladie thromboembolique). Et ces chiffres sont probablement en dessous de la réalité. Elle représente le pôle pulmonaire de la maladie thromboembolique veineuse. Elle complique environ une phlébite sur deux.

L'embolie pulmonaire correspond à la migration d'un thrombusMasse de sang coagulée formée dans le cœur ou dans un vaisseau. formé dans le réseau veineux (le plus souvent des membres inférieurs) vers la circulation artérielle pulmonaire où il se retrouve piégé.

Au stade initial de la phlébite, le thrombus adhère peu à la paroi veineuse et les risques de migration (donc d'mbolie pulmonaire) sont élévés.

Causes

Toutes les circonstances favorisant l'immobilisation et l'alitement prolongés s'accompagne d'une stase sanguine, c'est-à-dire un ralentissement de la circulation, rendant propice la formation de thrombus. Tout acte chirurgical comporte un risque de thromboseFormation d'un thrombus dans un vaisseau sanguin (veine ou artère) ou dans une cavité cardiaque. veineuse profonde, particulièrement la chirurgie gynéco-obstétricale, la chirurgie orthopédique, les immobilisations plâtrées, la chirurgie des pathologies cancéreuses.

D'autres affections sont également fréquemment associées à la formation de phlébites, en particulier l'insuffisance cardiaqueDégradation de la force de contraction du muscle cardiaque, se traduisant notamment par une baisse de l'irrigation des organes en sang oxygéné, un mauvais retour du sang veineux vers le cœur. , les maladies infectieuses, les pathologies cancéreuses, ou les pathologies liées à la grossesse. Enfin, il existe des anomalies sanguines constitutionnelles ou acquises chez certaines personnes, qui prédisposent à la survenue de pathologies thrombo-emboliques veineuses.

Manifestations

L'obstruction d'une ou de plusieurs branches de l'artère pulmonaireArtère partant du ventricule droit, permettant au sang de rejoindre les alvéoles pulmonaires pour se "ré-oxygéner". s'accompagne de façon diverse de manifestations d'essoufflement (dyspnéeDifficulté à respirer ou essoufflement anormal.), d'une accélération de la fréquence cardiaqueAutre nom du rythme cardiaque, évalué en battements par minute (voir aussi fréquence maximale théorique). (tachycardieAccélération du rythme des battements cardiaques.), de douleurs thoraciques, d'une toux irritative avec parfois crachat sanglant.
Les formes d'embolie pulmonaire les plus graves peuvent être responsables de syncope, d'une chute tensionnelle sévère (état de choc), et parfois de mort subite.

Diagnostic

Le diagnostic d'embolie pulmonaire fait appel à différents examens. Certains d'entre eux comme la radiographie du thorax, l'électrocardiogrammeSystème de captage et d'enregistrement de l'activité électrique du cœur (énergie de contraction), sachant que ces courants peuvent être mesurés et visualisés en plaçant des électrodes de part et d'autre du cœur, en des points géographiques précis du corps appelés dérivations. Le tracé de l'ECG apparaît sur une bande de papier millimétré ou sur l'écran de l'appareil de mesure informatisé., la gazométrie sanguineDosage des gaz du sang, c'est-à-dire des concentrations sanguines en oxygène et en gaz carbonique., le dosage sanguin des D-dimèresProduits de dégradation de la fibrine témoignant de l'existence d'un caillot en voie de destruction (lyse), sont des examens de débrouillage. Le diagnostic de certitude repose sur la réalisation d'un scanner thoracique, d'une scintigraphieProcédé d'imagerie utilisant des substances radio-actives (isotopes) qui ont la propriété de se fixer sur les tissus que l'on veut examiner, après injection par voie intraveineuse. Un écran spécial permet de visualiser par exemple le muscle cardiaque au travail ou de délimiter l'importance de la zone d'une nécrose. pulmonaire, ou plus rarement d'une angiographieTechnique d'imagerie permettent de voir le contour d'un vaisseau à la radiographie en y injectant un liquide (produit de contraste) qui le rend visible aux rayons X : artériographie pour les artères, phlébographie pour les veines. pulmonaire. Ces examens permettent en effet de visualiser la présence du thrombus à l'intérieur de l'arbre pulmonaire artériel, et de quantifier la sévérité de l'obstruction vasculaire.

La tendance aujourd'hui est de privilégier les examens diagnostiques non invasifs tels que le scanner thoracique ou la scintigraphie pulmonaire. La réalisation d'une échographie cardiaque a une valeur pronostique importante qui permet dans le même temps d'évaluer la sévérité de l'embolie pulmonaire, en appréciant sa répercussion sur les cavités cardiaques droites (la gêne par les caillots au passage du sang dans les artèresVaisseaux transportant le sang riche en oxygène du cœur vers les organes. des poumons entraîne une hyperpression et une dilatation du circuit en amont, en particulier au niveau du ventriculeChacune des deux cavités inférieures du cœur qui éjectent le sang dans les artères. droit). Enfin, un écho-Doppler veineux des membres inférieurs est systématiquement réalisé, à la recherche d'une phlébite.

Pronostic

La sévérité de l’embolie pulmonaire repose moins sur l’importance de l’atteinte anatomique que sur le risque de décès précoce qui en découle. Ce risque est maintenant bien stratifié par des signes cliniques d’état de choc, d’hypotension, les signes de surcharge du ventricule droit avec dilatation de ce ventricule observée en échocardiographie et en scanner et augmentation de ses pressions évaluées en écho-doppler et par des marqueurs sanguins (dosage du BNP ou du NT-pro-BNP) et par l’atteinte du myocarde qui est au mieux évaluée par une augmentation dans le sang d’un marqueur de souffrance myocardique, la troponineMarqueur biologique de nature protéique que l'on retrouve dans le sang en cas d'infarctus. C'est un des constituants de la cellule musculaire contractile du cœur..

La dysfonction ventriculaire droite associée à l’atteinte myocardique définit un haut risque de décès. En revanche, l’absence de dysfonction ventriculaire droite et d’atteinte myocardique représente un faible risque de décès.