L'artériopathie oblitérante des membres inférieurs

Lorsque l'athérosclérose touche les artèresVaisseaux transportant le sang riche en oxygène du cœur vers les organes. de la jambe, on parle d'artériteInsuffisance circulatoire artérielle des jambes, due au développement de l'athérosclérose dans les grosses artères des jambes. des membres inférieurs (AMI) ou encore d'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI).

Les membres inférieurs reçoivent le sang du cœurOrgane musculaire central de l'appareil circulatoire, dont les contractions permettent la circulation sanguine dans tout le corps. par l’intermédiaire des artères : l’aorte, les artères iliaques, fémorales, tibiales et pédieuses. Quand ces artères se rétrécissent (on parle de sténoseRétrécissement d'un vaisseau ou resserrement anormal de l'orifice d'une valve.) ou se bouchent (on parle d’occlusion) à cause de la formation de plaques d’athérome (dépôt de cholestérolL'une des substances d'origine lipidique circulant dans le sang (cholestérolémie), composé de "bon cholestérol" ou HDL et de "mauvais cholestérol" ou LDL. Le cholestérol est majoritairement produit par le foie mais l'alimentation en apporte également. C'est une substance nécessaire à la vie des cellules et à la synthèse (production) de diverses hormones (stéroïdes).), on parle d’artérite. L’AOMI est favorisée par l’ensemble des facteurs de risque de l’athérome dont le tabac, le diabèteMaladie métabolique due à un trouble de l'assimilation des sucres (glucides). Il en existe deux formes principales : le diabète de type 1, dû à la disparition, dans l'enfance ou à l'adolescence, de sécrétion d'insuline par le pancréas, et le diabète de type 2, qui touche majoritairement les adultes, dû à un défaut d'efficacité de l'insuline., l’excès de cholestérol, l’hypertension artérielle, la sédentarité, l’obésité abdominale, une alimentation déséquilibrée et des troubles psychosociaux.

C'est en soi une maladie grave dont l'évolution, si elle n'est pas enrayée par un traitement strictement observé et des mesures d'hygiène de vie rigoureusement suivies, mène à des situations invalidantes pouvant nécessiter l'amputation, et réduit considérablement l'espérance de vie. C'est aussi un signal d'alarme qui révèle un risque cardiovasculaire élevé et qui doit conduire à une appréciation de l'état général de la personne atteinte, avec recherche systématique de lésions dues à l'athérosclérose dans l'ensemble du territoire artériel : maladie coronaire, atteinte des artères du cerveau, atteinte de l’aorte et/ou des artères du rein. C'est encore une maladie fréquente, qui touche 5% des moins de 60 ans, 20 % au-delà de 65-70 ans.

Enfin, constat implacable, le premier facteur de risque de l’AOMI est le tabagisme chronique : 90 % des personnes atteintes d'artériopathie sont fumeuses.

L'évolution en quatre stades de l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs

L'artériopathie oblitérante des membres inférieurs est une des expressions de l'athérosclérose, caractérisée par le développement sur la paroi interne des artères (ici, celles des jambes) de plaques d’athérome, plaques de nature lipidique (dépôt de cholestérol). Ce développement obstrue progressivement le passage du sang et l'apport d'oxygène aux tissus, d'où le terme d'oblitérante pour la qualifier.

L'AOMI est définie par la mesure d'un indice, l’index de pression systolique (IPS) : il s’agit de prendre la pression artériellePression exercée par le sang sur les parois artérielles, plus ou moins importante en fonction du débit cardiaque et de la résistance à cette pression opposée par les parois artérielles. Elle se mesure en millimètres de mercure (mm Hg) ou en centimètres de mercure (cm Hg). systolique au niveau des poignets ou des bras et au niveau des chevilles, on fait le rapport entre la pression artérielle systolique de la cheville droite sur la pression artérielle systolique du bras droit puis le même rapport pour le côté gauche ; quand ce rapport est inférieur à 0,9 à droite et/ou à gauche, on estime qu'il y a AOMI. Cette définition très précise, de type hémodynamique, a le mérite de repérer une personne atteinte d'artériopathie même lorsqu'elle ne ressent encore aucun symptôme, c’est ce qu’on appelle le stade infraclinique.

Stade 1 : infraclinique

Au début, la personne atteinte ne ressent aucun signe particulier malgré la présence de plaques d'athérome : c'est le premier stade. Il s'agit là déjà d'une artériopathie déclarée, mesurable par l'index de pression systolique (IPS), à prendre immédiatement en charge par un traitement médical et des mesures de lutte contre les facteurs de risque cardiovasculaire modifiables : arrêt du tabac, traitement d’une dyslipidémie, d’une hypertension artérielle et/ou d’un diabète, alimentation équilibrée (moins de gras, de sucre et de sel, plus de fruits et légumes et de poissons), activité physique régulière avec en priorité la marche (dans l’idéal une heure par jour), lutte contre la graisse abdominale et les troubles psychosociaux (stress et dépression).

Stade 2 : claudication intermittente

Avec le développement de la maladie, apparaissent bientôt les premières douleurs à la marche et la claudication intermittente. La douleur, sorte de crampeDouleur apparaissant dans un muscle victime d'une contracture, spasme prolongé des fibres musculaires soumises à un effort (normal ou excessif) alors que leur alimentation en oxygène est insuffisante pour ce niveau d'effort. L'angine de poitrine est une crampe du muscle cardiaque (myocarde) du fait de l'insuffisance d'apport d'oxygène par les artères coronaires. localisée notamment au niveau du mollet (quand il y a atteinte des artères situées au niveau du fémur et de la face postérieure du genou), est suffisamment intense pour obliger la personne à s'arrêter. La douleur disparaît alors assez rapidement (en deux ou trois minutes) mais peut réapparaître à la marche. La distance parcourue par le patient jusqu’à ce qu’il soit obliger de s’arrêter du fait de la douleur est appelée périmètre de marche ; c’est un élément fondamental pour évaluer le degré de sévérité de la maladie et son suivi. En effet le traitement, la lutte contre les facteurs de risque, et les changements de comportement en terme d’hygiène de vie vont avoir un impact majeur sur ce périmètre de marche qui va augmenter, signe de l’amélioration clinique.

Cette douleur qui se déclare au bout de 100, 200 ou 300 mètres, varie en intensité en fonction de la vitesse de la marche, de la pente du terrain, de la température extérieure et de l'importance des lésions athéromateuses. La claudication intermittente peut aussi s'accompagner de douleurs fessières ou de la hanche, quand par exemple l'artère iliaque (au niveau du bassin) est touchée par l'athérosclérose.

Cependant, la gêne occasionnée par cette claudication peut être ressentie différemment selon que la personne qui en est atteinte est active ou sédentaire, d'où la nécessité pour le médecin de faire préciser ce paramètre à son patient.

Stade 3 : douleurs de repos

Plus tard, si rien n'est fait pour enrayer l'évolution, les douleurs apparaissent même au repos et notamment en position couchée, particulièrement la nuit au lit. La seule façon d'atténuer la douleur, mais efficace seulement pour quelques jours : placer ses jambes pendantes en dehors du lit ou bien passer la nuit dans un fauteuil. Il s'agit là d'un stade ischémique sévère, qui nécessite une prise en charge rapide.

Stade 4 : troubles trophiques, ulcérations et gangrènes.

Le stade ultime se manifeste par l'apparition de troubles trophiques (perturbant la nutrition des tissus) avec processus de dégénérescence aboutissant à la destruction des tissus : soit sous la forme d'ulcères artériels au niveau du tiers inférieur de la jambe, du pied ou des orteils, soit sous la forme de gangrène (mort des tissus suite à l'arrêt de l'irrigation sanguine), exposant le membre atteint à une menace importante d'amputation.

Un bilan vasculaire complet

Si l'AOMI représente un risque de complications sévères, voire de décès précoce, de la même façon les autres atteintes vasculaires, au niveau coronarien ou cérébral, sont une menace à prendre en compte. L'athérosclérose étant une maladie diffuse, il est indispensable de faire un bilan vasculaire complet, de rechercher notamment les autres localisations de l'athérosclérose, au niveau de l'aorte, des carotides, des artères coronairesArtères disposées en couronne autour du muscle cardiaque et assurant son irrigation et son oxygénation. L'obstruction d'une branche coronaire est responsable d'infarctus du myocarde. et rénales.

Pour confirmer l’AOMI, l’examen clé est l’échodoppler des artères des membres inférieurs. Il va préciser les artères touchées (iliaques, fémorales, tibiales, pédieuses…), le degré des lésions (plaques, sténoses, occlusion…), les circulations collatérales dites de suppléance. Un échodoppler des troncs supra-aortiques (au niveau des carotides) et de l’aorte abdominale évaluera l’extension de la maladie artérielle. De même, le cardiologue proposera une épreuve d'effortExercice physique pratiqué sous surveillance cardiovasculaire (ECG) sur un vélo fixe ou sur un tapis roulant, permettant d'évaluer la capacité d'effort. (ECGÉlectrocardiogramme.) et/ou une scintigraphieProcédé d'imagerie utilisant des substances radio-actives (isotopes) qui ont la propriété de se fixer sur les tissus que l'on veut examiner, après injection par voie intraveineuse. Un écran spécial permet de visualiser par exemple le muscle cardiaque au travail ou de délimiter l'importance de la zone d'une nécrose. myocardique voire si nécessaire une coronarographieRadiographie des artères coronaires (dans lesquelles est injecté un liquide de contraste). (pour dépister une maladie coronaire). Le tout complété par la prise de la pression artérielle à la recherche d’une hypertension artérielle et d’un examen biologique, sous la forme d'une prise de sang, à la recherche d'une dyslipidémie, d’un diabète, d’une insuffisance rénale, d’un trouble de la coagulationEnsemble des processus biologiques aboutissant à la constitution d'un caillot solide., des globules rouges ou des plaquettes.

Prise en charge de la maladie

Celle-ci est de quatre ordre : préventive (lutte contre les facteurs de risque cardiovasculaire), médicale ou pharmacologique et, si possible, revascularisation par médecin interventionnel (dilatation et/ou stentGrillage tubulaire souple introduit dans une artère' par cathéter après une dilatation par ballonnet (angioplastie), pour maintenir le résultat de la dilatation.) et/ou par un chirurgien vasculaire (pontageTechnique consistant à implanter une veine ou une artère (prélevées sur le patient) entre l'aorte et une artère coronaire' en aval de la zone rétrécie ou obstruée, dans le but de rétablir un flux sanguin satisfaisant pour le muscle cardiaque. Il s'agit en quelque sorte d'établir un pont de communication permettant au flux sanguin de contourner l'obstacle (caillot).).

On trouvera dans nos pages consacrées au traitement de l'artériopathie le détail de cette prise en charge.